Kranken- oder Pflegeversicherung? Warum dieses Urteil über Ihre Erstattungen entscheiden kann

Im Gesundheitssystem gibt es eine Grenze, die für Patienten oft unsichtbar ist, aber finanziell riesige Auswirkungen hat: Die Grenze zwischen der Heilbehandlung (Sache der Privaten Krankenversicherung – PKV) und der Pflege (Sache der Pflegeversicherung).

Ein aktuelles Urteil des LG Berlin, über das die Kanzlei Jöhnke & Reichow berichtet, sorgt hier für Klarheit. Es ging um die Frage, ob eine Versicherung die Kosten für eine teure medizinische Versorgung ablehnen darf, indem sie diese einfach als „reine Pflege“ deklariert.

Wir bei Oeconomia wissen, dass genau an dieser Schnittstelle oft hart um Leistungen gekämpft wird.

Der Streitpunkt: Wenn Pflege zur Therapie wird

In dem verhandelten Fall ging es um eine Versicherte, die eine intensive medizinische Versorgung benötigte. Die PKV weigerte sich zu zahlen und verwies darauf, dass es sich um pflegerische Maßnahmen handele, die über die Pflegepflichtversicherung abzurechnen seien.

Das Gericht stellte jedoch klar: Entscheidend ist das behandlungsziel. Wenn Maßnahmen dazu dienen, eine Krankheit zu heilen, zu lindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern, handelt es sich um eine medizinische Heilbehandlung. Dann muss die PKV leisten – auch wenn die Maßnahmen äußerlich wie Pflege wirken.

Warum dieses Urteil für Sie so wichtig ist

Die Leistungen der Pflegepflichtversicherung sind gedeckelt. Die PKV hingegen erstattet (je nach Tarif) die medizinisch notwendigen Heilbehandlungskosten oft zu 100 %.

• Finanzielles Risiko: Wird eine Maßnahme fälschlicherweise der Pflege zugeordnet, bleiben Sie auf hohen Restkosten sitzen.
• Leistungsspektrum: In der PKV haben wir bei der Tarifwahl Einfluss auf die Qualität der Heilbehandlung. In der Pflegeversicherung sind die Sätze gesetzlich fixiert.

Ein Blick aus unserer Maklerpraxis

Wir betreuen am Mellenbergweg viele Mandanten, die für ihre Eltern oder für sich selbst eine leistungsstarke Absicherung suchen. Kürzlich hatten wir einen Fall, bei dem es um die Wundversorgung durch einen spezialisierten Pflegedienst ging. Die Versicherung wollte die Kosten auf die Pflegeversicherung abschieben.

Unter Verweis auf die aktuelle Rechtsprechung – wie das jetzige Urteil des LG Berlin – konnten wir darlegen, dass die Maßnahme einen klaren therapeutischen Zweck zur Heilung der Wunde hatte. Die PKV lenkte ein und übernahm die Kosten vollständig.

Unser Experten-Rat: Den „Tarif-Dschungel“ vermeiden

Als unabhängige Makler achten wir bereits bei der Auswahl Ihrer PKV darauf, wie klar und kundenfreundlich die Bedingungen formuliert sind.

1. Lücken schließen: Eine private Pflegezusatzversicherung ist oft die perfekte Ergänzung, um genau diese Grauzonen zwischen Kranken- und Pflegeversicherung finanziell abzufedern.
2. Ärztliche Begründung: Achten Sie darauf, dass Ihr behandelnder Arzt bei der Verordnung von Maßnahmen das medizinische Behandlungsziel klar benennt. Das ist oft das entscheidende Dokument im Streitfall.

Fazit: Rechtssicherheit gibt Sicherheit im Alter

Das Urteil des LG Berlin stärkt die Rechte der Versicherten. Es zeigt aber auch, wie wichtig es ist, einen Experten an der Seite zu haben, der die Nuancen zwischen Heilbehandlung und Pflege kennt. Wir bei Oeconomia unterstützen Sie dabei, dass Sie im Ernstfall nicht zwischen den Zuständigkeiten der Versicherer zerrieben werden.