Kostenerstattung in der GKV
Beim Arzt wie ein Privatpatient behandelt werden und trotzdem in der gesetzlichen Krankenkasse bleiben
Viele gesetzlich Versicherte stehen vor derselben Frage: Die private Krankenversicherung ist ihnen zu endgültig oder schlicht nicht erreichbar, die reine Kassenversorgung reicht ihnen aber nicht mehr. Die Kostenerstattung nach § 13 SGB V, kombiniert mit einem privaten Zusatztarif, ist der Weg dazwischen. Wir zeigen Ihnen, was er leistet, was er kostet und wo seine Grenzen liegen.
- Versicherungsmakler in Hamburg seit 1976
- An keine Gesellschaft gebunden
- Erst die Annahme, dann die Umstellung
- 1Sie erhalten eine PrivatrechnungSie legen keine Gesundheitskarte vor, die Praxis rechnet nach der Gebührenordnung für Ärzte ab.
- 2Ihre Krankenkasse erstattethöchstens den Betrag, den sie als Sachleistung gezahlt hätte, abzüglich eines Verwaltungsabschlags von bis zu 5 Prozent.
- 3Der Zusatztarif zahlt den RestDer sogenannte Restkostentarif übernimmt die Differenz nach seinen Bedingungen.
Das Prinzip
Wie die Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung funktioniert
Als Kassenpatient erhalten Sie Leistungen normalerweise als Sachleistung. Sie zeigen Ihre Karte, der Arzt rechnet direkt mit der Kasse ab, und Sie sehen keine Rechnung. Das Gesetz erlaubt Ihnen aber, stattdessen die Kostenerstattung zu wählen. Dann zahlen Sie die Rechnung zunächst selbst und lassen sich das Geld erstatten, genau so, wie es Privatversicherte gewohnt sind.
Der entscheidende Punkt, den viele erst nach der ersten Rechnung bemerken: Die Kasse erstattet nicht die Privatrechnung, sondern nur das, was die Behandlung sie als Sachleistung gekostet hätte. Dazu kommt ein Abschlag für Verwaltungskosten, den die Satzung Ihrer Kasse festlegt. Zwischen Rechnungsbetrag und Kassenerstattung bleibt deshalb eine spürbare Lücke. Genau diese Lücke schließt ein privater Zusatztarif.
Die Wahl müssen Sie Ihrer Kasse vor der Behandlung mitteilen. Sie können sie auf einzelne Bereiche beschränken, etwa auf die ärztliche Versorgung, und sind mindestens ein Kalendervierteljahr daran gebunden. Ihre Satzung kann Details abweichend regeln, das prüfen wir vor der Umstellung.
Ohne Zusatztarif selten sinnvoll
Die Kasse erstattet nur den Kassensatz. Ohne Restkostentarif tragen Sie die Differenz selbst.
Die Qualität zeigt sich, wenn die Kasse nichts zahlt
Das wichtigste Tarifmerkmal ist die Erstattung ohne Vorleistung der Krankenkasse.
Die Reihenfolge entscheidet
Erst wird der Tarif beantragt und angenommen, danach stellen Sie bei der Kasse um.
Ehrliche Abwägung
Was Ihnen der Status wie ein Privatpatient bringt und was nicht
Wir erleben in der Beratung immer wieder, dass Erwartungen an diesen Weg zu hoch oder zu niedrig sind. Deshalb stehen Vorteile und Grenzen hier nebeneinander.
Das kann sich für Sie ändern
- Sie werden in der Praxis wie ein Selbstzahler abgerechnet und behandelt.
- Je nach Tarif werden auch Leistungen außerhalb des Kassenkatalogs erstattet, etwa Heilpraktiker oder Sehhilfen.
- Je nach Tarif sind auch Privatärzte ohne Kassenzulassung erreichbar.
- Sie sehen jede Abrechnung und wissen, was Ihre Behandlung kostet.
- Ihre gesetzliche Mitgliedschaft bleibt bestehen, Kinder bleiben beitragsfrei familienversichert.
Das sollten Sie wissen
- Einen Anspruch auf schnellere Termine gibt es nicht. Ob eine Praxis Sie anders einplant, entscheidet sie selbst.
- Zum GKV-Beitrag kommt der Beitrag für den Zusatztarif. Er hängt von Alter, Tarif und Selbstbehalt ab.
- Der Zusatztarif verlangt Gesundheitsfragen. Vorerkrankungen können zu Zuschlag, Ausschluss oder Ablehnung führen.
- Sie rechnen selbst ab, erst mit der Kasse, dann mit dem Zusatzversicherer.
- Beiträge von Zusatztarifen können sich im Laufe der Jahre ändern.
Der Prüfstein
Erstattung ohne Vorleistung der Kasse: daran erkennen Sie einen guten Kostenerstattungstarif
Die Kasse leistet nur im Rahmen ihres Katalogs und grundsätzlich nur bei Ärzten mit Kassenzulassung. Einen Arzt ohne Zulassung dürfen Sie im Rahmen der Kostenerstattung nur nach vorheriger Zustimmung Ihrer Kasse aufsuchen. Erteilt sie diese nicht, oder liegt eine Leistung außerhalb des Katalogs, zahlt die Kasse nichts. Dann kommt es allein darauf an, wie viel Ihr Zusatztarif in diesem Fall übernimmt.
Genau hier unterscheiden sich die Tarife am Markt am stärksten. Manche zahlen auch ohne Vorleistung der Kasse vollständig, andere nur einen Teil, einige gar nichts. Wir nennen Ihnen diesen Wert für jeden Tarif, bevor Sie sich entscheiden.
Marktbeispiele
Kostenerstattungstarife im Überblick
Die Tabelle zeigt eine Auswahl von Tarifen, keinen vollständigen Marktvergleich. Sie soll Ihnen zeigen, wie unterschiedlich die Tarife gebaut sind. Welcher Tarif für Sie passt, hängt von Ihren Ärzten, Ihrem Budget und Ihrer Gesundheit ab.
Tabelle seitlich wischen, um alle Spalten zu sehen.
| Versicherer und Tarif | Bereich | mit Vorleistung der Kasse | ohne Vorleistung der Kasse | Besonderheit |
|---|---|---|---|---|
| DKV, BMG | ambulant, stationär, Zahn | 100 % | 100 % | Selbstbehaltstufen; Optionsrecht auf private Vollversicherung laut Anbieter |
| DKV, KAMP | ambulant | 100 % | 85 % | ohne Vorleistung schriftliche Leistungszusage nötig |
| Signal Iduna, AmbulantTOP | ambulant | 100 % | 80 % | keine Wartezeiten laut Anbieter |
| ARAG, Tarif 182 | ambulant | 100 % | 60 % | jährlicher Selbstbehalt |
| Münchener Verein, Tarif 723 | ambulant | 80 % | 80 % | Eigenanteil von 20 % bleibt immer |
| Barmenia, AK+ | ambulant | 100 % | 0 % | leistet nur mit Vorleistung der Kasse |
Werte nach Tarifbedingungen, Stand Oktober 2026. Maßgeblich sind allein die aktuellen Versicherungsbedingungen. Beiträge hängen von Alter, Gesundheitszustand und Selbstbehalt ab. Die Darstellung ist keine individuelle Beratung.
Zielgruppen
Für wen sich die Kostenerstattung mit Zusatztarif eignet
Passt häufig zu
- Angestellten, die gut verdienen, aber unter der Versicherungspflichtgrenze liegen. Sie beträgt 2026 77.400 Euro und steigt 2027 laut Kabinettsbeschluss auf 84.150 Euro, sofern der Bundesrat zustimmt.
- Selbständigen, die bewusst in der gesetzlichen Krankenversicherung bleiben.
- Familien, die ihre Kinder beitragsfrei familienversichert lassen und nur einzelne Personen umstellen.
- Menschen, die sich die Entscheidung für die private Vollversicherung noch offenhalten wollen.
Passt eher nicht zu
- Menschen mit knappem Budget, für die ein zusätzlicher Monatsbeitrag eine Belastung ist.
- Menschen mit Vorerkrankungen, die den Tarif voraussichtlich nicht erhalten.
- Allen, die keine Rechnungen vorstrecken und keine Belege einreichen möchten.
- Beihilfeberechtigten, für die es eigene Lösungen gibt.
Unser Ablauf
So begleiten wir Sie vom Erstgespräch bis zur ersten Abrechnung
Die Reihenfolge ist kein Formalismus. Wer bei der Kasse umstellt, bevor der Zusatztarif angenommen ist, trägt im ungünstigsten Fall Privatrechnungen weitgehend selbst.
- ErstgesprächIhre Situation, Ihre Ärzte, Ihr Budget und die Frage, ob dieser Weg oder ein anderer besser passt.
- VoranfrageWo möglich, klären wir anonym beim Versicherer, ob und zu welchen Bedingungen Sie annehmbar sind.
- AngebotBeitrag, Erstattung mit und ohne Vorleistung der Kasse, Wartezeiten und Ausschlüsse auf einen Blick.
- AntragDie Gesundheitsfragen beantworten wir gemeinsam, vollständig und wahrheitsgemäß.
- Annahme abwartenErst wenn die schriftliche Annahme vorliegt, geht es weiter.
- Umstellung bei der KasseAbgestimmt auf Wartezeiten, Bereichswahl und Quartalsbeginn.
- Erste AbrechnungWir begleiten Ihre erste Rechnung, damit der Ablauf danach sitzt.
Häufige Fragen
Fragen zur Kostenerstattung für gesetzlich Versicherte
Bin ich mit der Kostenerstattung wirklich Privatpatient?
Sie bleiben Mitglied Ihrer gesetzlichen Krankenkasse. In der Praxis treten Sie als Selbstzahler auf und werden nach der Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet, also wie ein Privatpatient. Rechtlich und beim Beitrag bleiben Sie gesetzlich versichert.
Brauche ich unbedingt einen Zusatztarif?
In der Praxis ja. Die Kasse erstattet nur den Sachleistungsbetrag abzüglich Verwaltungsabschlag. Ohne Restkostentarif bleibt bei Privatrechnungen ein erheblicher Eigenanteil.
Warum zuerst der Tarif und dann die Umstellung bei der Kasse?
Der Zusatztarif setzt eine Gesundheitsprüfung voraus und kann abgelehnt werden. Hätten Sie schon umgestellt, stünden Sie ohne Restkostenschutz da. Deshalb stellen wir erst nach der schriftlichen Annahme um.
Wie lange bin ich an die Kostenerstattung gebunden?
Mindestens ein Kalendervierteljahr. Wie die Kostenerstattung im Detail abläuft, regelt die Satzung Ihrer Kasse.
Wie viel erstattet die Krankenkasse?
Höchstens den Betrag, den sie als Sachleistung gezahlt hätte. Die Satzung kann davon einen Abschlag für Verwaltungskosten von höchstens 5 Prozent abziehen.
Was passiert, wenn die Kasse gar nichts zahlt?
Dann gilt der Erstattungssatz Ihres Tarifs ohne Vorleistung der Kasse. Er reicht je nach Tarif von 0 bis 100 Prozent. Wir weisen ihn vor Vertragsabschluss aus.
Bekomme ich schneller einen Termin?
Garantiert ist das nicht. Praxen können Selbstzahler anders einplanen, verpflichtet sind sie dazu nicht.
Geht das auch nur für meine Kinder?
Ja. Die Kostenerstattung wird für jede versicherte Person gewählt. Kinder bleiben beitragsfrei familienversichert, Beitrag kostet nur der Zusatztarif.
Kostenerstattung oder private Krankenversicherung, was ist besser?
Das hängt von Einkommen, Familie, Gesundheit und Alter ab. Die private Vollversicherung ist ein Weg für Jahrzehnte, die Rückkehr in die gesetzliche Versicherung ist im Alter stark eingeschränkt. Die Kostenerstattung behält die gesetzlichen Vorteile, kostet aber zusätzlich und verlangt eigene Abrechnung. Wir rechnen beide Wege für Sie durch.
Lohnt sich das auch für Zahnarzt und Krankenhaus?
Die Kostenerstattung lässt sich auch für diese Bereiche wählen. Häufig sind klassische Zahn- und Krankenhauszusatzversicherungen dort aber die einfachere Lösung, weil sie ohne Umstellung bei der Kasse funktionieren.
Ratgeber
Alles zur Kostenerstattung im Detail
Zu jeder Frage rund um die Kostenerstattung haben wir einen eigenen Beitrag geschrieben.
- Kostenerstattungsprinzip in der GKVWie das Wahlrecht nach § 13 SGB V funktioniert und wo die Grenzen liegen.
- Was kostet Privatpatient trotz GKV?Kassenbeitrag, Tarifbeitrag, Selbstbehalt und Eigenanteile im Überblick.
- Erstattung ohne Vorleistung der KasseDer wichtigste Prüfstein für jeden Kostenerstattungstarif.
- Kostenerstattung beantragenDie richtige Reihenfolge und die sieben häufigsten Fehler.
- Die Abrechnung Schritt für SchrittEine Arztrechnung, zwei Erstattungen und der Eigenanteil.
- Welche Krankenkasse passt?Verwaltungsabschlag, Pauschalen, Service und Kassenwechsel.
- Versicherungspflichtgrenze 2027Was Gutverdiener statt der PKV schon jetzt tun können.
- Selbständig in der GKVKostenerstattung, Zusatztarif und Krankentagegeld als Paket.
- Kinder wie Privatpatienten behandeln lassenWas Eltern über Familienversicherung und Zusatztarif wissen sollten.
- Beitragsentwicklung und GOÄ-ReformWas aus Ihrem Tarif langfristig wird.
Prüfen wir gemeinsam, ob die Kostenerstattung zu Ihnen passt
In einem Gespräch klären wir Ihre Ärzte, Ihr Budget und Ihre Annahmechancen, kostenlos und ohne Verpflichtung. Als Versicherungsmakler arbeiten wir nicht für einen Versicherer, sondern für Sie, und vergleichen Tarife aus dem gesamten Markt. Sie entscheiden erst danach.
Telefon 040 603 1081 · E-Mail service@oeconomia.de
Gesetzliche Grundlage: § 13 SGB V. Rechengrößen 2027 laut Kabinettsbeschluss vom 7. Oktober 2026, die Zustimmung des Bundesrats steht noch aus. Bitte nennen Sie bei einer Anfrage keine Diagnosen, Gesundheitsfragen besprechen wir im Gespräch.