Kostenerstattung: Die Abrechnung Schritt für Schritt

Die Theorie klingt einfach: Rechnung bezahlen, bei der Kasse einreichen, den Rest vom Zusatzversicherer holen. Und dann liegt die erste Privatrechnung auf dem Küchentisch, mit Ziffern, Faktoren und Fachbegriffen, und die Frage ist plötzlich sehr konkret. Was muss ich jetzt wohin schicken, in welcher Reihenfolge, und wie erkenne ich, ob alles richtig erstattet wurde? Genau hier entscheidet sich, ob die Kostenerstattung im Alltag als Erleichterung oder als Papierkrieg empfunden wird.

Wir gehen die Kostenerstattung in der Abrechnung deshalb einmal Schritt für Schritt durch, von der Rechnung über den Bescheid bis zum Eigenanteil. Und wir zeigen, was sich ändert, wenn die Kasse nichts zahlt.

Die Ausgangslage

Nehmen wir eine typische Situation. Eine gesetzlich versicherte Frau hat bei ihrer Kasse die Kostenerstattung für die ärztliche Versorgung gewählt und einen ambulanten Restkostentarif abgeschlossen. Der Tarif ist angenommen, die Wartezeit ist vorbei, und die Kasse hat die Wahl schriftlich bestätigt. Sie geht zu einer Fachärztin mit Kassenzulassung, meldet sich als Selbstzahlerin an und erhält einige Tage später die Rechnung per Post.

Die Praxis hat sie vor der Behandlung darauf hingewiesen, dass Kosten, die die Kasse nicht übernimmt, bei ihr bleiben. Das ist gesetzlich vorgeschrieben und kein Grund zur Sorge. Genau dafür gibt es den Zusatztarif.

Schritt 1: Die Arztrechnung lesen

Eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte ist anders aufgebaut als ein Kassenbeleg. Jede Leistung steht als eigene Position mit einer Ziffer aus der Gebührenordnung, einer kurzen Beschreibung, einem Steigerungsfaktor und einem Betrag. Der Faktor zeigt, mit welchem Vielfachen des Grundbetrags die Leistung berechnet wurde.

Für persönliche ärztliche Leistungen ist der 2,3-fache Satz der übliche Regelfall. Bis zum 3,5-fachen Satz darf ein Arzt nur mit schriftlicher Begründung abrechnen. Für technische Leistungen und Laborleistungen gelten niedrigere Spannen. Für Sie ist das wichtig, weil viele Zusatztarife nur bis zu bestimmten Höchstsätzen erstatten. Liegt eine Position darüber, kann ein kleiner Rest bei Ihnen bleiben.

Prüfen Sie die Rechnung kurz auf Plausibilität: Stimmen Datum, Name und die erbrachten Leistungen? Steht bei hohen Faktoren eine Begründung dabei? Wenn etwas unklar ist, fragen Sie in der Praxis nach, bevor Sie einreichen.

Schritt 2: Einreichen bei der Krankenkasse

Die Rechnung geht zuerst an die Krankenkasse, je nach Kasse per App, Online-Upload oder Post. Die Kasse ermittelt, was dieselbe Behandlung sie als Sachleistung gekostet hätte, und zieht den Verwaltungsabschlag ab, den ihre Satzung vorsieht, höchstens 5 Prozent. Manche Kassen rechnen dabei jede Leistung einzeln nach, andere arbeiten mit Pauschalen.

Nach einiger Zeit erhalten Sie einen Erstattungsbescheid. Er nennt den Rechnungsbetrag, den anerkannten Betrag, den Abschlag und den Erstattungsbetrag, der auf Ihr Konto überwiesen wird. Dieser Bescheid ist das wichtigste Dokument für den nächsten Schritt. Bewahren Sie ihn zusammen mit der Rechnung auf.

Wenn Sie sich an dieser Stelle fragen, ob Ihre Kasse besonders schnell oder besonders großzügig abrechnet, lohnt sich ein Blick auf ihre Satzung. Was dabei zählt, erklärt unser Beitrag zur Wahl der Krankenkasse. Gern prüfen wir das auch mit Ihnen gemeinsam in einem Beratungstermin.

Schritt 3: Einreichen beim Zusatzversicherer

Jetzt geht die Rechnung zusammen mit dem Erstattungsbescheid der Kasse an den Zusatzversicherer. Viele Versicherer bieten dafür eine App oder ein Kundenportal an. Der Versicherer sieht, was die Kasse bereits gezahlt hat, und erstattet die Differenz nach seinen Bedingungen, also bis zu dem Prozentsatz und den Höchstsätzen, die Ihr Tarif vorsieht.

In unserer typischen Situation hat die Fachärztin im üblichen Rahmen abgerechnet, und der Tarif erstattet mit Vorleistung der Kasse vollständig. Die Erstattung des Zusatzversicherers schließt die Lücke zwischen Rechnung und Kassenerstattung. Übrig bleiben je nach Tarif allenfalls ein Selbstbehalt oder ein kleiner Betrag, wenn einzelne Positionen über den anerkannten Sätzen lagen.

Schritt 4: Die Rechnung bezahlen

Arztrechnungen haben in der Regel ein Zahlungsziel. Wer zügig einreicht, hat die Erstattungen von Kasse und Versicherer oft schon erhalten, bevor er die Rechnung bezahlen muss. Ist das nicht der Fall, gehen Sie für eine kurze Zeit in Vorleistung. Bei größeren Rechnungen sollte man das einplanen.

Ein einfacher Rhythmus verhindert, dass etwas liegen bleibt. Rechnung erhalten, am selben Tag bei der Kasse einreichen, Bescheid sofort an den Zusatzversicherer weitergeben und die Zahlung für den Fälligkeitstag vormerken. Bewährt hat sich ein eigener Ordner, auf Papier oder digital, in dem Rechnung, Bescheid und Erstattung zusammenliegen.

Die zweite Variante: derselbe Besuch ohne Vorleistung der Kasse

Jetzt verändern wir die Situation an einer einzigen Stelle. Die Frau geht nicht zu einer Fachärztin mit Kassenzulassung, sondern in eine Privatpraxis ohne Zulassung, und hat vorher keine Zustimmung der Kasse eingeholt. Dann erstattet die Kasse nichts. Es gibt keinen Erstattungsbescheid mit Betrag, sondern bestenfalls eine Ablehnung.

Ab hier hängt alles am Zusatztarif. Leistet er ohne Vorleistung der Kasse vollständig, ändert sich für die Frau wenig, der Versicherer übernimmt die ganze Rechnung nach seinen Bedingungen. Leistet er in diesem Fall nur einen Teil, trägt sie die Differenz. Leistet er ohne Vorleistung gar nicht, bleibt die ganze Rechnung bei ihr. Manche Tarife verlangen in diesem Fall außerdem vorab eine schriftliche Leistungszusage.

Genau deshalb ist der Erstattungssatz ohne Vorleistung der Kasse für uns das wichtigste Prüfkriterium bei jedem Tarif. Ausführlich erklären wir das im Beitrag zum Prüfstein für jeden Kostenerstattungstarif.

Was die Abrechnung über Ihren Tarif verrät

Nach den ersten zwei, drei Abrechnungen haben Sie ein gutes Gefühl dafür, wie Ihre Kasse und Ihr Tarif zusammenspielen. Bleiben regelmäßig Eigenanteile, lohnt sich ein Blick auf die Ursache. Liegt es an hohen Faktoren, an einem Selbstbehalt, am Verwaltungsabschlag oder daran, dass die Kasse bei bestimmten Besuchen nichts zahlt?

In der Beratungspraxis kann es etwa dazu kommen, dass ein Kunde mehrmals im Quartal zur selben Ärztin geht und sich wundert, warum die Kasse für den zweiten Besuch kaum etwas erstattet. Das liegt häufig an den Quartalspauschalen der Kassenvergütung. Mit einem Tarif, der auch ohne Vorleistung der Kasse gut leistet, fällt das kaum ins Gewicht. Mit einem schwächeren Tarif schon. Solche Muster besprechen wir gern mit Ihnen und prüfen, ob eine Anpassung sinnvoll ist.

Häufige Fragen zur Abrechnung

In welcher Reihenfolge reiche ich ein?

Erst bei der Krankenkasse, dann mit deren Bescheid beim Zusatzversicherer.

Was ist der Steigerungsfaktor?

Das Vielfache des Grundbetrags einer Leistung nach der Gebührenordnung. Für persönliche ärztliche Leistungen ist der 2,3-fache Satz der Regelfall.

Muss ich die Rechnung bezahlen, bevor ich erstattet bekomme?

Nicht unbedingt. Wer zügig einreicht, erhält die Erstattungen oft vor Ablauf des Zahlungsziels.

Was mache ich, wenn die Kasse nichts zahlt?

Reichen Sie die Rechnung mit der Ablehnung beim Zusatzversicherer ein. Er leistet nach seinem Satz ohne Vorleistung der Kasse.

Wie lange sollte ich Belege aufbewahren?

Mindestens so lange, bis beide Erstattungen abgeschlossen sind. Für Rückfragen ist eine längere Aufbewahrung sinnvoll.

Fazit: Zweimal einreichen, einmal verstehen

Die Abrechnung bei der Kostenerstattung ist kein Hexenwerk. Sie besteht aus einer Rechnung, zwei Einreichungen und einem Bescheid, der beide verbindet. Wer den Rhythmus einmal verinnerlicht hat, erledigt das in wenigen Minuten. Entscheidend ist, dass Kasse und Tarif zusammenpassen, vor allem in dem Fall, in dem die Kasse nichts zahlt.

Wir begleiten unsere Kunden gern bei der ersten Abrechnung, damit der Ablauf danach sitzt. Einen Überblick über den ganzen Weg finden Sie auf unserer Seite zur Kostenerstattung, die Grundlagen in unserem Beitrag zum Kostenerstattungsprinzip. Wer das Prinzip aus der privaten Vollversicherung vergleichen möchte, liest unseren Beitrag zur Kostenerstattung in der PKV. Für eine Beispielrechnung mit Ihren Ärzten vereinbaren Sie hier Ihren Beratungstermin.