Kostenerstattungsprinzip in der GKV einfach erklärt

Sie sitzen im Wartezimmer, und neben Ihnen wird jemand nach zehn Minuten aufgerufen, obwohl Sie seit einer Stunde warten. Oder Sie suchen einen Facharzt und hören am Telefon zuerst die Frage: „Sind Sie privat oder gesetzlich versichert?“ Spätestens dann denken viele gesetzlich Versicherte darüber nach, ob es einen Weg gibt, beim Arzt wie ein Privatpatient behandelt zu werden, ohne gleich die gesetzliche Krankenkasse zu verlassen. Diesen Weg gibt es. Er heißt Kostenerstattungsprinzip in der GKV, und er ist deutlich weniger bekannt, als er sein sollte. Er ist allerdings auch weniger einfach, als manche Werbeversprechen vermuten lassen.

In unserer Beratung erleben wir beide Extreme. Die einen halten die Kostenerstattung für einen Geheimtipp, mit dem man die private Krankenversicherung durch die Hintertür bekommt. Die anderen haben noch nie davon gehört. Beides führt zu falschen Entscheidungen. Deshalb erklären wir hier in Ruhe, wie das Prinzip funktioniert, was es bringt, was es kostet und wo seine Grenzen liegen.

Sachleistung oder Kostenerstattung: Was ist der Unterschied?

Als gesetzlich Versicherter kennen Sie das Sachleistungsprinzip, auch wenn Sie es vielleicht nie so genannt haben. Sie legen in der Praxis Ihre Gesundheitskarte vor, der Arzt behandelt Sie und rechnet anschließend direkt mit der Kassenärztlichen Vereinigung ab. Eine Rechnung sehen Sie nie. Was die Behandlung gekostet hat, erfahren Sie in der Regel nicht.

Beim Kostenerstattungsprinzip ist es umgekehrt. Sie erhalten eine Rechnung, bezahlen sie und lassen sich den Betrag erstatten. So funktioniert die private Krankenversicherung seit jeher. Weniger bekannt ist, dass auch gesetzlich Versicherte dieses Prinzip wählen dürfen. Der Arzt rechnet dann nicht mehr über die Kassenärztliche Vereinigung ab, sondern stellt Ihnen eine Privatrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte aus, kurz GOÄ, bei Zahnärzten nach der Gebührenordnung für Zahnärzte.

Für die Praxis sind Sie damit Selbstzahler. Rechtlich und beim Beitrag bleiben Sie Mitglied Ihrer gesetzlichen Krankenkasse. Genau deshalb sprechen wir bewusst davon, dass Sie wie ein Privatpatient behandelt werden, und nicht davon, dass Sie Privatpatient werden.

Was das Gesetz in § 13 SGB V regelt

Die Grundlage steht in § 13 Absatz 2 SGB V. Dort ist geregelt, dass Versicherte anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen können. Daraus ergeben sich einige Punkte, die Sie kennen sollten, bevor Sie sich entscheiden.

Sie müssen Ihre Krankenkasse vor der Behandlung über die Wahl informieren. Rückwirkend geht es nicht. Sie können die Wahl auf einzelne Bereiche beschränken, nämlich auf die ärztliche Versorgung, die zahnärztliche Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen wie Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. An Ihre Wahl sind Sie mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

Der wichtigste Satz für Ihren Geldbeutel lautet sinngemäß: Die Kasse erstattet höchstens den Betrag, den sie bei einer Sachleistung bezahlt hätte. Zusätzlich darf sie in ihrer Satzung einen Abschlag für Verwaltungskosten von höchstens 5 Prozent vorsehen. Wie das Verfahren genau abläuft, regelt jede Kasse in ihrer eigenen Satzung.

Ein weiterer Punkt wird häufig übersehen. Ärzte ohne Kassenzulassung, also reine Privatpraxen, dürfen Sie im Rahmen der Kostenerstattung nur nach vorheriger Zustimmung Ihrer Kasse aufsuchen. Ohne diese Zustimmung zahlt die Kasse dort nichts.

Warum die Kasse nur einen Teil der Rechnung erstattet

Hier liegt der Punkt, an dem sich die meisten Erwartungen entscheiden. Eine Privatrechnung nach GOÄ fällt in aller Regel höher aus als die Vergütung, die derselbe Arzt für dieselbe Behandlung von der Krankenkasse erhält. Die Kasse orientiert sich aber nur an ihrem eigenen Satz. Dazu kommt der Verwaltungsabschlag.

Typisch ist zum Beispiel folgende Situation: Ein Versicherter stellt auf Kostenerstattung um, geht zum Facharzt, erhält eine Rechnung und reicht sie bei der Kasse ein. Der Erstattungsbescheid deckt dann nur einen Teil der Rechnung. Den Rest muss er selbst tragen. Wer das vorher nicht wusste, ist nach der ersten Abrechnung enttäuscht und stellt oft wieder zurück.

Noch deutlicher wird die Lücke bei Leistungen, die die Kasse gar nicht bezahlt, etwa weil sie nicht im Leistungskatalog stehen oder weil ein Arzt ohne Kassenzulassung behandelt hat. Dann erstattet die Kasse nichts.

Warum ein Zusatztarif praktisch Pflicht ist

Die Lücke zwischen Rechnung und Kassenerstattung schließt ein privater Zusatztarif. In der Branche spricht man von Restkostentarifen oder Kostenerstattungstarifen. Sie übernehmen den Betrag, den die Kasse nicht erstattet, und zwar nach ihren jeweiligen Bedingungen.

Die Verbraucherzentralen sehen die Kostenerstattung ohne passenden Zusatztarif kritisch, und das zu Recht. Ohne Restkostenschutz zahlen Sie für das Gefühl, Privatpatient zu sein, aus eigener Tasche drauf. Mit einem guten Tarif dagegen kann aus dem Prinzip ein tragfähiges Modell werden.

Wenn Sie an dieser Stelle schon merken, dass das Thema für Sie infrage kommt, lohnt sich ein kurzer Blick auf Ihre Ausgangslage. Welche Ärzte nutzen Sie, wie gesund sind Sie, und was soll der Schutz kosten dürfen? Genau das klären wir gern mit Ihnen in einem persönlichen Beratungstermin, kostenlos und ohne Verpflichtung. Einen Überblick über den Ablauf finden Sie auch auf unserer Seite zur Kostenerstattung für gesetzlich Versicherte.

Das wichtigste Qualitätsmerkmal eines Kostenerstattungstarifs

Nicht alle Restkostentarife sind gleich gebaut. Der größte Unterschied zeigt sich in einem Moment, den viele beim Abschluss gar nicht im Blick haben: wenn die Kasse nichts zahlt. Manche Tarife leisten dann trotzdem vollständig, andere nur einen Teil, einige gar nichts, weil sie ausschließlich die Differenz zur Kassenleistung auffüllen.

Wer zum Beispiel einen Privatarzt ohne Kassenzulassung aufsuchen möchte und dafür keine Zustimmung der Kasse bekommt, ist allein auf diesen Wert angewiesen. Deshalb ist die Erstattung ohne Vorleistung der Kasse für uns das wichtigste Prüfkriterium. Was genau dahintersteckt, erklären wir ausführlich im Beitrag zum Prüfstein für jeden Kostenerstattungstarif.

So läuft eine Abrechnung ab

Im Alltag ist der Ablauf überschaubar, wenn man ihn einmal kennt. Sie melden sich in der Praxis als Selbstzahler an und zeigen Ihre Karte nicht als Abrechnungsgrundlage vor. Der Arzt muss Sie vorher darüber informieren, dass Kosten, die die Kasse nicht übernimmt, bei Ihnen bleiben. Nach der Behandlung erhalten Sie die Rechnung.

Diese Rechnung reichen Sie zuerst bei Ihrer Krankenkasse ein. Sie erhalten einen Erstattungsbescheid mit dem Betrag, den die Kasse übernimmt. Danach reichen Sie Rechnung und Bescheid bei Ihrem Zusatzversicherer ein, der den Rest nach Tarif erstattet. Arztrechnungen haben häufig ein Zahlungsziel von einigen Wochen, sodass die Erstattungen bei gut organisierter Einreichung oft schon da sind, wenn Sie bezahlen müssen. Bei größeren Beträgen kann es dennoch nötig sein, in Vorleistung zu gehen.

Wie das konkret mit Bescheid und Belegen aussieht, zeigen wir Schritt für Schritt im Beitrag zur Abrechnung. Wer das Prinzip aus der privaten Vollversicherung kennt, findet viele Parallelen in unserem Beitrag zum Kostenerstattungsprinzip in der PKV.

Die richtige Reihenfolge: erst der Tarif, dann die Kasse

Ein Fehler kostet in diesem Thema besonders viel Geld, und er passiert erstaunlich oft. Wer bei der Kasse auf Kostenerstattung umstellt, bevor der Zusatztarif angenommen ist, steht unter Umständen ohne Restkostenschutz da. Der Zusatztarif setzt nämlich eine Gesundheitsprüfung voraus. Er kann mit Zuschlag angenommen, mit einem Leistungsausschluss versehen oder ganz abgelehnt werden. Dazu kommen je nach Tarif Wartezeiten.

Die Reihenfolge lautet deshalb immer: Tarif beantragen, schriftliche Annahme abwarten, Wartezeiten prüfen und erst dann die Umstellung bei der Kasse erklären. Die sieben häufigsten Fehler beim Umstellen haben wir in einem eigenen Beitrag zusammengefasst.

Für wen sich die Kostenerstattung eignet und für wen nicht

Gerade bei diesem Thema zeigt sich, dass es keine pauschale Antwort gibt. Häufig passt die Kostenerstattung mit Zusatztarif zu Angestellten, die gut verdienen, aber unter der Versicherungspflichtgrenze liegen und deshalb nicht in die private Krankenversicherung wechseln dürfen. Sie passt auch zu Selbständigen, die bewusst in der gesetzlichen Versicherung bleiben, und zu Familien, bei denen die Kinder beitragsfrei familienversichert bleiben sollen. Für jede dieser Gruppen haben wir einen eigenen Beitrag geschrieben: für Gutverdiener unter der Versicherungspflichtgrenze, für Selbständige in der GKV und für Familien mit Kindern.

Weniger geeignet ist der Weg für Menschen mit knappem Budget, denn der Tarifbeitrag kommt zum Kassenbeitrag hinzu. Auch wer ausgeprägte Vorerkrankungen hat, wird einen guten Tarif oft nicht oder nur eingeschränkt bekommen. Und wer keine Lust auf Rechnungen, Bescheide und Belegverwaltung hat, wird mit dem Modell nicht glücklich. Was der Schutz konkret kostet, lesen Sie im Beitrag zu den Kosten.

Kostenerstattung, Zusatzversicherung oder private Krankenversicherung?

Viele, die sich mit dem Thema beschäftigen, stehen eigentlich vor einer größeren Frage. Sie überlegen, ob sie langfristig in die private Krankenversicherung wechseln sollen, und sind sich noch nicht sicher. Die Kostenerstattung mit Restkostentarif ist dann eine Art Zwischenlösung. Sie bringt viele Vorteile der privaten Abrechnung, ohne die Brücken zur gesetzlichen Versicherung abzubrechen. Das ist vor allem deshalb wichtig, weil der Rückweg aus der privaten Vollversicherung in die gesetzliche Versicherung ab 55 Jahren stark eingeschränkt ist.

Wer dagegen nur bestimmte Lücken schließen möchte, etwa beim Zahnersatz oder im Krankenhaus, braucht dafür in der Regel keine Kostenerstattung. Dafür gibt es klassische Zusatzversicherungen, die ganz ohne Umstellung bei der Kasse funktionieren. Einen Überblick gibt unser Beitrag Welche Krankenzusatzversicherungen sich wirklich lohnen. Und wenn Sie den Wechsel in die PKV grundsätzlich prüfen möchten, hilft unser Beitrag Private Krankenversicherung: Für wen lohnt sich der Wechsel wirklich?

Häufige Fragen zum Kostenerstattungsprinzip in der GKV

Darf jeder gesetzlich Versicherte die Kostenerstattung wählen?

Ja. Das Wahlrecht steht nach § 13 Absatz 2 SGB V allen Versicherten zu, Pflichtversicherten ebenso wie freiwillig Versicherten und Familienversicherten.

Bin ich dann Privatpatient?

In der Praxis werden Sie wie ein Privatpatient abgerechnet. Rechtlich bleiben Sie Mitglied Ihrer gesetzlichen Krankenkasse.

Wie viel erstattet die Krankenkasse?

Höchstens den Betrag, den sie als Sachleistung gezahlt hätte. Davon darf sie bis zu 5 Prozent für Verwaltungskosten abziehen.

Wie lange bin ich gebunden?

Mindestens ein Kalendervierteljahr. Details regelt die Satzung Ihrer Kasse.

Bekomme ich schneller Termine?

Einen Anspruch darauf gibt es nicht. Ob eine Praxis Selbstzahler anders einplant, entscheidet sie selbst.

Geht das auch ohne Zusatzversicherung?

Rechtlich ja, wirtschaftlich in den meisten Fällen nicht sinnvoll, weil die Differenz zur Rechnung bei Ihnen bleibt.

Fazit: Ein guter Weg, wenn man ihn richtig geht

Das Kostenerstattungsprinzip in der GKV ist kein Trick und keine Abkürzung in die private Krankenversicherung. Es ist ein gesetzlich verankertes Wahlrecht, das mit dem passenden Zusatztarif viel bewirken kann. Entscheidend sind drei Dinge: ein Tarif, der auch ohne Vorleistung der Kasse leistet, die richtige Reihenfolge beim Umstellen und eine ehrliche Antwort auf die Frage, ob Ihr Budget und Ihr Alltag zu dem Modell passen.

Wir arbeiten nicht für einen Versicherer, wir arbeiten für Sie. Seit 1976 begleiten wir bei Oeconomia Menschen bei Entscheidungen rund um ihre Krankenversicherung, mit Blick auf den gesamten Markt. Wenn Sie wissen möchten, ob die Kostenerstattung zu Ihnen passt oder ob ein anderer Weg sinnvoller ist, vereinbaren Sie hier Ihren Beratungstermin oder rufen Sie uns an unter 040 603 1081.