Hilfsmittel in der PKV: Offener oder geschlossener Katalog?

Rollstuhl, Prothese, Hörgerät oder Orthese: An Hilfsmittel denkt beim Abschluss einer privaten Krankenversicherung kaum jemand. Sie wirken wie ein Randthema für später. Dabei gehören sie zu den Bereichen, in denen sich gute und schwache Tarife am deutlichsten unterscheiden. Und sie betreffen genau die Situationen, in denen Sie am wenigsten Kraft haben, mit Ihrem Versicherer über Kosten zu streiten.

Hilfsmittel in der PKV sind deshalb ein Thema, das wir in jeder Beratung ansprechen. In diesem Beitrag erklären wir, was der Unterschied zwischen einem offenen und einem geschlossenen Hilfsmittelkatalog ist, wo Höchstbeträge und Zusagevorbehalte lauern und worauf Sie bei Ihrem Tarif achten sollten.

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Was zählt in der PKV zu den Hilfsmitteln?

Hilfsmittel sind Gegenstände, die eine Krankheit, eine Behinderung oder die Folgen eines Unfalls ausgleichen oder lindern sollen. Typische Beispiele sind Rollstühle, Gehhilfen, Prothesen, Orthesen, Hörgeräte, Bandagen, Kompressionsstrümpfe, Einlagen oder Inhalationsgeräte. Auch Sehhilfen wie Brillen und Kontaktlinsen werden häufig in diesem Zusammenhang geregelt, oft mit eigenen Grenzen.

Davon zu unterscheiden sind Heilmittel. Darunter fallen Behandlungen wie Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie. Und Pflegehilfsmittel, etwa ein Pflegebett, sind in der Regel Sache der Pflegeversicherung und nicht der Krankenversicherung.

Offener und geschlossener Hilfsmittelkatalog

Der wichtigste Unterschied steckt in der Frage, wie ein Tarif Hilfsmittel definiert.

Ein geschlossener Hilfsmittelkatalog zählt abschließend auf, welche Hilfsmittel erstattet werden. Was nicht in der Liste steht, ist nicht versichert. Das Problem ist offensichtlich: Die Medizintechnik entwickelt sich weiter, die Liste in Ihren Bedingungen aber nicht. Ein Hilfsmittel, das es bei Vertragsabschluss noch gar nicht gab, kann so aus dem Schutz fallen.

Ein offener Hilfsmittelkatalog nennt Beispiele und ergänzt sie um eine Formulierung wie sonstige Hilfsmittel, die Körperfunktionen ersetzen oder unterstützen. Damit sind auch künftige Entwicklungen erfasst. Heute haben die meisten Tarife einen offenen Katalog. In älteren Verträgen und in einzelnen günstigen Tarifen finden sich aber nach wie vor abschließende Listen oder sehr enge Formulierungen.

Offen heißt nicht unbegrenzt: Höchstbeträge und Zusagen

Ein offener Katalog allein garantiert noch keinen umfassenden Schutz. Entscheidend sind zwei weitere Punkte, die im Vergleichsrechner selten sichtbar werden.

Der erste sind Höchstbeträge. Manche Tarife begrenzen bestimmte Hilfsmittel auf einen festen Eurobetrag, etwa für Rollstühle. Das klingt zunächst großzügig, wird aber schnell knapp. Ein einfacher Rollstuhl ist günstig. Ein elektrischer Rollstuhl mit besonderer Ausstattung, zum Beispiel einer Treppensteigfunktion, kann dagegen Zehntausende Euro kosten. Wer nach einem Unfall oder bei einer fortschreitenden Erkrankung auf ein solches Hilfsmittel angewiesen ist, trägt die Differenz selbst.

Der zweite Punkt sind Zusagevorbehalte. Einige Tarife verlangen, dass Sie ab einem bestimmten Rechnungsbetrag vor der Anschaffung eine Kostenzusage einholen. Wer das versäumt, bekommt oft nur einen Teil erstattet, manchmal nur den Betrag für eine einfache Standardausführung. Das betrifft nicht nur große Anschaffungen. Auch eine hochwertige Orthese nach einem Bänderriss oder eine individuell angepasste Prothese können schnell mehrere tausend Euro kosten. In der Situation nach einer Verletzung denkt kaum jemand daran, vorher beim Versicherer anzurufen.

Ein weiteres Detail sind Nebenkosten. Gute Tarife erstatten auch Reparatur, Wartung, Leihgebühren und die Einweisung in den Gebrauch. In schwächeren Tarifen fehlt dieser Zusatz.

Und was leistet die gesetzliche Krankenversicherung?

Zur Ehrlichkeit gehört auch dieser Blick. Die gesetzliche Krankenversicherung leistet bei Hilfsmitteln in einfacher, zweckmäßiger Ausführung. Für viele Hilfsmittel gibt es Festbeträge, und Versicherte zahlen eine Zuzahlung. Hochwertigere Ausführungen kosten einen Eigenanteil.

Eine starre Obergrenze für ein notwendiges Hilfsmittel gibt es in der GKV aber nicht. Ein guter PKV-Tarif geht über das GKV-Niveau deutlich hinaus. Ein schwacher PKV-Tarif mit engen Höchstbeträgen kann dagegen in Einzelfällen sogar dahinter zurückbleiben. Genau deshalb lohnt sich der Blick in die Bedingungen, bevor Sie sich entscheiden.

Ein typisches Szenario aus der Beratungspraxis

Häufig zeigt sich folgendes Muster: Jemand hat vor Jahren einen günstigen PKV-Tarif abgeschlossen, war jung und gesund und hat die Hilfsmittelregelung nie gelesen. Dann kommt eine Diagnose wie Multiple Sklerose oder ein schwerer Unfall. Plötzlich geht es um einen Rollstuhl, eine Wohnraumanpassung, eine Orthese. Und erst jetzt wird klar, dass der Tarif an genau dieser Stelle eine Grenze hat.

Ein nachträglicher Wechsel in einen besseren Tarif ist in dieser Lage kaum noch möglich, weil für die Mehrleistung eine neue Gesundheitsprüfung verlangt werden kann. Die richtige Entscheidung fällt deshalb beim Abschluss und nicht im Leistungsfall.

Kinder und Hilfsmittel

Bei Kindern ist das Thema besonders sensibel. Hilfsmittel wachsen nicht mit, sie müssen regelmäßig ersetzt werden. Ein Kind mit einer angeborenen Einschränkung benötigt über Jahre immer wieder neue Versorgung. Wer Kinder privat versichert, sollte deshalb besonders genau auf Höchstbeträge und Erneuerungsintervalle achten. Ein konkretes Beispiel haben wir im Beitrag Hörgerät für Kinder versichern beschrieben.

Worauf Sie bei Ihrem Tarif achten sollten

Prüfen Sie in Ihren Tarifbedingungen zuerst, ob der Hilfsmittelkatalog offen formuliert ist. Achten Sie dann auf Höchstbeträge für einzelne Hilfsmittel, auf Zusagevorbehalte ab bestimmten Beträgen und darauf, ob Reparaturen, Wartung und Leihgebühren mitversichert sind. Bei Sehhilfen und Hörgeräten lohnt ein Blick auf die Erstattungsintervalle.

Diese Prüfung ist mühsam, weil die Formulierungen versteckt und uneinheitlich sind. Vergleichsprogramme bilden sie nur grob ab. In unserer Beratung legen wir die Bedingungen der infrage kommenden Tarife nebeneinander und zeigen Ihnen, wo die Unterschiede liegen. Wie das abläuft, beschreiben wir in Wie läuft eine PKV-Beratung ab?

Wenn Sie schon privat versichert sind

Sie haben bereits einen PKV-Vertrag und sind unsicher, wie Ihr Tarif bei Hilfsmitteln aufgestellt ist? Dann lohnt sich eine Prüfung, solange Sie gesund sind. Ein Wechsel in einen leistungsstärkeren Tarif bei Ihrem Versicherer ist nach Paragraf 204 Versicherungsvertragsgesetz unter Anrechnung Ihrer Alterungsrückstellungen möglich. Für die Mehrleistung kann der Versicherer allerdings eine Gesundheitsprüfung verlangen. Je früher Sie das angehen, desto besser.

Und wenn ein Hilfsmittel ansteht: Holen Sie bei größeren Anschaffungen immer vorher eine Kostenzusage ein, auch wenn Ihr Tarif das nicht ausdrücklich verlangt. Das schafft Klarheit für beide Seiten.

Häufige Fragen zu Hilfsmitteln in der PKV

Zahlt die PKV einen Elektrorollstuhl?
Das hängt vom Tarif ab. Mit offenem Katalog und ohne Höchstbetrag wird ein medizinisch notwendiger Elektrorollstuhl in der Regel erstattet. Tarife mit Höchstbeträgen erstatten nur bis zu dieser Grenze.

Was ist ein Zusagevorbehalt?
Eine Klausel, nach der Sie vor der Anschaffung eines Hilfsmittels ab einem bestimmten Betrag die Zustimmung des Versicherers einholen müssen. Ohne Zusage kann die Erstattung gekürzt werden.

Sind Pflegebetten Hilfsmittel der Krankenversicherung?
In der Regel nicht. Pflegehilfsmittel werden über die Pflegeversicherung abgedeckt.

Kann ich meinen Tarif später bei Hilfsmitteln verbessern?
Ein Wechsel innerhalb Ihres Versicherers ist möglich. Für Mehrleistungen kann eine Gesundheitsprüfung verlangt werden, deshalb ist ein früher Zeitpunkt günstiger.

Fazit: Die Lücke zeigt sich erst, wenn man sie braucht

Hilfsmittel sind kein Nebenthema. Sie entscheiden darüber, ob Sie nach einem Unfall oder bei einer schweren Erkrankung so versorgt werden, wie Sie es brauchen. Ein offener Katalog, keine engen Höchstbeträge und klare Regeln zu Zusagen machen hier den Unterschied.

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