Kostenerstattungstarif: Erstattung ohne Vorleistung

Auf dem Angebot sieht alles gut aus: 100 Prozent Erstattung, Abrechnung wie ein Privatpatient, freie Arztwahl. Dann geht man zum ersten Mal zu einer Privatärztin ohne Kassenzulassung, reicht die Rechnung ein und erhält zwei Schreiben. Die Krankenkasse zahlt nichts. Und der Zusatzversicherer zahlt auch nichts, oder nur einen Teil. Wer diesen Moment erlebt, hat beim Abschluss eine einzige Zeile im Kleingedruckten übersehen: den Erstattungssatz ohne Vorleistung der Kasse. Bei einem Kostenerstattungstarif ohne Vorleistung entscheidet genau diese Zeile darüber, ob das Modell in der Praxis trägt.

Wir halten diesen Wert für das wichtigste Qualitätsmerkmal überhaupt. Deshalb erklären wir hier, was dahintersteckt, wann er greift und wie Sie einen Tarif daran messen.

Zwei Sätze, die auf jedem Tarif stehen sollten

Ein Restkostentarif soll die Lücke zwischen Ihrer Privatrechnung und der Erstattung der Krankenkasse schließen. Dafür gibt es zwei Situationen, die Sie strikt auseinanderhalten sollten.

In der ersten Situation hat die Kasse einen Teil der Rechnung erstattet, und der Tarif zahlt den Rest. Hier spricht man von der Erstattung mit Vorleistung der Kasse. Die meisten Tarife sind an dieser Stelle stark und erstatten den Restbetrag vollständig oder nahezu vollständig, jeweils bis zu bestimmten Höchstsätzen der Gebührenordnung.

In der zweiten Situation hat die Kasse gar nichts gezahlt. Dann muss der Tarif die ganze Rechnung übernehmen, und zwar nach seinem Satz ohne Vorleistung der Kasse. Genau hier unterscheiden sich die Tarife am Markt am stärksten. Die Spanne reicht von Tarifen, die auch dann vollständig leisten, bis zu Tarifen, die in diesem Fall gar nichts zahlen, weil sie ausdrücklich nur die Differenz zur Kassenleistung auffüllen.

Wann die Kasse nichts zahlt

Viele unterschätzen, wie häufig dieser Fall eintritt. Er ist keine exotische Ausnahme, sondern ergibt sich direkt aus dem Gesetz und aus der Art, wie Kassen ihre Leistungen berechnen.

Der bekannteste Fall ist der Arzt ohne Kassenzulassung. Nach § 13 Absatz 2 SGB V dürfen Sie solche Leistungserbringer im Rahmen der Kostenerstattung nur nach vorheriger Zustimmung Ihrer Kasse in Anspruch nehmen. Die Kasse kann zustimmen, wenn medizinische oder soziale Gründe vorliegen und eine gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Einen Anspruch darauf haben Sie nicht. Ohne Zustimmung zahlt die Kasse nichts.

Der zweite Fall sind Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der GKV. Die Kasse erstattet nur, was sie auch als Sachleistung bezahlt hätte. Alles andere bleibt unbezahlt, auch wenn ein Arzt mit Kassenzulassung es erbringt.

Der dritte Fall ist weniger offensichtlich und betrifft die Art, wie Kassen ihre Leistungen vergüten. Viele ärztliche Leistungen werden in der GKV als Pauschale pro Quartal bezahlt. Gehen Sie im selben Quartal mehrfach zum gleichen Arzt, kann die Kasse für weitere Besuche wenig oder nichts mehr erstatten, obwohl jeder Besuch nach GOÄ eine eigene Rechnung auslöst. Wie stark das ins Gewicht fällt, hängt von der Fachrichtung und vom Erstattungsverfahren Ihrer Kasse ab.

Wenn Sie beim Lesen dieser drei Fälle schon an Ihre eigenen Ärzte denken, ist das genau der richtige Reflex. Ob Ihre Praxen eine Kassenzulassung haben und wie oft Sie dort im Quartal sind, entscheidet darüber, welcher Tarif zu Ihnen passt. Wir prüfen das gern mit Ihnen gemeinsam in einem Beratungstermin, kostenlos und ohne Produktdruck.

Was die Spanne in der Praxis bedeutet

Stellen Sie sich drei Tarife vor, die auf dem Papier alle mit voller Erstattung werben. Der erste zahlt auch ohne Vorleistung der Kasse vollständig. Der zweite zahlt in diesem Fall einen festen Prozentsatz, der deutlich unter 100 liegt. Der dritte zahlt nur, wenn die Kasse vorher etwas erstattet hat.

Solange Sie ausschließlich zu Ärzten mit Kassenzulassung gehen und Leistungen aus dem Katalog in Anspruch nehmen, merken Sie zwischen diesen drei Tarifen kaum einen Unterschied. Sobald aber eine Privatpraxis, ein zweiter Besuch im Quartal oder eine Leistung außerhalb des Katalogs dazukommt, zahlen Sie beim zweiten Tarif einen Teil selbst und beim dritten die ganze Rechnung.

In unserer Beratung sehen wir häufig, dass Kunden genau wegen einer bestimmten Privatpraxis über die Kostenerstattung nachdenken. Ein Tarif, der ohne Vorleistung der Kasse nichts zahlt, wäre für sie wertlos, so günstig er auch ist.

Weitere Bedingungen, die zum Prüfstein gehören

Neben dem Prozentsatz lohnt sich ein Blick auf die Bedingungen, unter denen ein Tarif ohne Vorleistung der Kasse zahlt. Manche Tarife verlangen in diesem Fall vorab eine schriftliche Leistungszusage. Wer diese Zusage nicht einholt, riskiert, dass die Erstattung trotz guter Quote entfällt.

Wichtig sind außerdem die Höchstsätze der Gebührenordnung, bis zu denen ein Tarif erstattet. Liegt eine Rechnung darüber, bleibt die Differenz bei Ihnen. Dazu kommen mögliche Selbstbehalte, Wartezeiten und Leistungsgrenzen in den ersten Jahren. Und schließlich die Frage, ob der Tarif den Verwaltungsabschlag Ihrer Kasse ausgleicht.

Manche Tarife setzen voraus, dass Sie bei Ihrer Kasse für bestimmte Bereiche auf Kostenerstattung umgestellt haben, andere schließen bestimmte Bereiche aus. Auch das gehört in die Prüfung, bevor Sie die Umstellung bei der Kasse erklären. Die richtige Reihenfolge haben wir im Beitrag zum Beantragen der Kostenerstattung beschrieben.

Welche Tarifklasse zu welchem Kundentyp passt

Wer bewusst Privatärzte ohne Kassenzulassung nutzen möchte, braucht einen Tarif, der ohne Vorleistung der Kasse vollständig oder nahezu vollständig leistet. Alles andere führt zu dauerhaften Eigenanteilen.

Wer hauptsächlich Kassenärzte nutzt, aber gelegentlich Leistungen außerhalb des Katalogs in Anspruch nehmen möchte, kann mit einem Tarif mit mittlerem Satz gut zurechtkommen. Dann sollte der Eigenanteil im Gespräch einmal konkret durchgerechnet werden.

Ein Tarif, der nur mit Vorleistung der Kasse zahlt, ist günstiger. Er eignet sich nur für Menschen, die die Abrechnung als Selbstzahler bei ihren gewohnten Kassenärzten möchten und bereit sind, für alles andere selbst aufzukommen. Einen solchen Tarif empfehlen wir nur, wenn die Grenzen nach ausführlicher Aufklärung klar sind, und wir halten das in der Beratungsdokumentation fest.

Wie wir den Satz in der Beratung dokumentieren

Im Angebot weisen wir für jeden Tarif zwei Werte getrennt aus: die Erstattung mit und die Erstattung ohne Vorleistung der Kasse. Dazu notieren wir die Bedingungen, an die der zweite Wert geknüpft ist, etwa eine schriftliche Leistungszusage. So sehen Sie schwarz auf weiß, was der Tarif in genau dem Fall leistet, in dem Sie ihn am dringendsten brauchen.

Das schützt Sie vor Überraschungen und macht die Entscheidung nachvollziehbar. Wer die Werte später mit einem Bekannten vergleicht, der einen anderen Tarif hat, weiß sofort, warum die Beiträge unterschiedlich sind. Wie das Prinzip grundsätzlich funktioniert, erklärt unser Grundlagenbeitrag zum Kostenerstattungsprinzip in der GKV.

Häufige Fragen zur Erstattung ohne Vorleistung

Was bedeutet ohne Vorleistung der Kasse?

Die Krankenkasse hat zu einer Rechnung nichts erstattet. Der Zusatztarif muss dann die ganze Rechnung nach seinem eigenen Satz übernehmen.

Zahlt die Kasse beim Privatarzt?

Nur nach vorheriger Zustimmung. Einen Anspruch auf diese Zustimmung gibt es nicht.

Wie hoch ist der Satz ohne Vorleistung typischerweise?

Die Spanne am Markt reicht von 0 bis 100 Prozent. Deshalb sollte er vor jedem Abschluss ausdrücklich genannt werden.

Brauche ich eine Leistungszusage?

Bei manchen Tarifen ja, wenn die Kasse nichts zahlt. Das steht in den Tarifbedingungen.

Lohnt sich ein günstiger Tarif ohne diese Leistung?

Nur, wenn Sie ausschließlich Kassenärzte nutzen und Eigenanteile für alles andere bewusst in Kauf nehmen.

Fazit: Eine Zeile entscheidet über den ganzen Tarif

Der Erstattungssatz ohne Vorleistung der Kasse ist die Stelle, an der ein Kostenerstattungstarif zeigt, was er wirklich wert ist. Wer ihn kennt, versteht, warum zwei Tarife mit gleichen Werbeaussagen sehr unterschiedlich kosten, und kann bewusst entscheiden, welche Absicherung er braucht.

Als Versicherungsmakler arbeiten wir nicht für einen Versicherer, sondern für Sie. Wir legen für jeden Tarif offen, was er mit und ohne Vorleistung der Kasse leistet. Einen Überblick über den gesamten Weg finden Sie auf unserer Seite zur Kostenerstattung. Für einen Tarifcheck mit Blick auf Ihre Ärzte vereinbaren Sie hier Ihren Beratungstermin.